Verslag van 5th European Congres on Violence in Clinical Psychiatry  
  gehouden van 25-27 oktober 2007, de Meervaart Amsterdam  
  uitgebreid verslag door: Jolijn Santegoeds,  
  Stichting Mind Rights www.mindrights.nl en www.mindrights.org     
     
  dag 1 - donderdag 25 oktober 2007  
 

In congrescentrum de Meervaart in Amsterdam vindt het “5th European Congress on Violence in Clinical Psychiatry” plaats. Vandaag was dag 1. Ik kon erheen, na veel emailtjes, kreeg ik korting, en toen vond ik een sponsor (dankjewel!!). Ik ben er dus vandaag heen geweest en er was zelfs een tafel voor mij klaargezet. In onze kraam zit een roze pluche konijn in een hokje, met prikkeldraad, en daarnaast ligt een bos worteltjes op lekker groen gras. Helaas, het konijn kan er niet bij…

De opening van het congres bestond uit wat inleidende welkomstwoordjes. Daarna kwam Keynote 1 van prof Sheilagh Hodgins (UK) over schizofrenie en het risico op (ernstige) geweldsincidenten. Het waren vooral veel cijfers waarbij geweld en/of schizofrenie waren gerelateerd aan leeftijd, geslacht, gedragsproblemen in de jeugd, achterstanden enz. Ik vind dat soort onderzoeken eigenlijk niks, want wat heb je eraan? Ik geloof niet in labeltjes en voorspelbaarheid van mensen. Dat was dus iets minder inspirerend dan ik gehoopt had, en er leek wat weinig gevoel bij te zitten.

Keynote 2 maakte dat wel weer goed. Dr. David Colton (Virginia, USA) begon zijn verhaal met een persoonlijk voorbeeld, en noemde vervolgens een citaat van Philippe Pinel uit de vorige eeuw, wat inhield dat “een oppasser zijn patiënten niet mag slaan, of dwangmiddelen mag toepassen”. Helaas is deze oude wijsheid van Pinel op de achtergrond geraakt, en accepteert men nog steeds het gebruik van dwang, waarschijnlijk deels door de medicijnenlobby en andere aspecten. Maar zonder filosofie of geloof in het afschaffen van dwang is er geen structuur en leiding, en charismatisch leiderschap is daarom nodig voor het terugdringen van dwang. Twijfels en verzet moeten weg voor een cultuuromslag van controle naar inclusie. Naar aanleiding van zijn studie naar de reductie van separaties in de kinder- en jeugdpsychiatrie is er een checklist om de bereidheid tot vermindering van separaties in kaart te brengen en een goed reductie-programma te ontwikkelen, want succes is de beste stimulans.

Keynote 3 was van Kevin Ann Huckshorn over de preventie van separaties en dwangmiddelen. Zij sprak over een omslag in de zorg waarbij herstel centraal is komen te staan. Ze benoemde kernstrategieën voor leiderschap om een overgang of cultuuromslag mogelijk te maken, zoals doelstellen, betrekken en evalueren. Ook zijn er veelbelovende methodes om dwangtoepassingen te verminderen, zoals een taskforce, onderzoek en besprekingen en gevoelsbenadering.

 

De eerste workshop die ik in de middag volgde ging over PTSD (Post Traumatisch Stress Syndroom) en PICU’s (Psychiatric Intensive Care Units). PTSD komt ook voor bij hulpverleners na een geweldsincident, en als Beste Oplossing om PTSD te voorkomen, dient het welzijn en de veiligheid van het slachtoffer/de hulpverlener centraal te staan na het incident. Erover praten kan helpen, maar zet degene niet onder druk. Ook bij psychiatrische patiënten in een crisis, in PICU’s dient het welzijn en de veiligheid, ditmaal van de client, centraal te staan. Ook blijkt dat escalaties vaak voortkomen uit situaties die niet voor iedereen even helder en duidelijk zijn.

In de laatste workshop sprak E. Lovestad (Noorwegen) over TMV-SAK, een methode die is ontworpen door clienten. In een crisis kan de positionering van hulpverleners tov de patient heel veel uitmaken. Een harde houdgreep, of een stevige maar zorgzame hand op je schouder..het is een groot verschil. Het is belangrijk dat iedereen zich veilig voelt en de persoonlijke ruimte heeft. Door trainingen krijgt de staf meer (zelf)vertrouwen en kennis, en waardoor escalaties eerder en beter opgevangen kunnen worden.

Ik ben weggegaan bij de laatste presentatie, van J. Tam uit Hong Kong, want die had teveel houdgrepen in zijn cursus “Agression Management”. Verder was het wel een mooie lange dag.

 
     
  dag 2 - vrijdag 26 oktober 2007  
 

Vandaag waren er, net als gisterenmiddag op het 5th European Congres on Violence in Clinical Psychiatry in Amsterdam, de hele dag parallelsessies over verschillende onderwerpen die te maken hebben met geweld in de psychiatrie. Ik vond het een hele inspirerende dag, met meer positiviteit dan gisteren.

 

Ik begon de dag met een workshop over Coercive measures (dwangmaatregelen).

Bart Thomas uit Vlaanderen vertelde over zijn onderzoeken naar separaties. Vanwege een aantal fixaties met dodelijke afloop, is er in Vlaanderen als het gaat om dwang een voorkeur voor separeren. Het aantal separaties in Vlaanderen is onderschat (5% was geschat, 20% is het echt). Dat verschil blijkt in Vlaanderen, net als in Nederland, vooral te komen door “slechte gewoontes”, waar men nauwelijks meer bij stilstaat. Door separaties te onderzoeken op tijdstip, duur, frequentie, door wie enz. kwam men tot de ontdekking dat er op een bepaalde afdeling een nogal “bange”nachtzuster was, die niet wist hoe ze om moest gaan met agressie en daarom veelvuldig op haar alarm drukte. Ook bleek dat veel incidenten zich voordoen in de eerste fase van de opname, vooral bij gedwongen opname. Er was dus nog veel te verbeteren in die aanpak, o.a. door een crisis-opname-afdeling te realiseren en procedures, plannen en scholing te ontwikkelen.

W. Janssen vertelde daarna dat er in Nederland uitzonderlijk veel gesepareerd wordt. Na afstemming van de definities mbt dwang en geweld en de gehanteerde data, was vergelijking met andere landen mogelijk. Onderzoeken hebben uitgewezen wees uit dat er op 1000 bedden per jaar in Nederland 338 x dwang wordt toegepast. Ter vergelijking: In de USA is dat 4-110 per 1000 bedden per jaar. In Australie 1.3, en in Europa (gemiddeld) 66-177. In Nederland is er momenteel een nieuw registratieformulier, waarin alle dwangmaatregelen meegeteld moeten worden, en er wordt serieuzer ingegaan op de evaluatie en focus van de interventie.

 

De volgende workshop ging over epidemiologie en de interpretatie van veiligheid, waarbij gevaarlijk gedrag en de hantering daarvan centraal stonden.

In Spanje is er tav klinisch geweld nog teveel acceptatie : “dat het er eenmaal bij hoort” in het lege leven van de client. In het kader van preventie werden de soorten van voorkomend agressief gedrag onderzocht, en werden potentiele interacties verkend. De verzamelde informatie is vertaald naar de Spaanse situatie en heeft geleid tot het inschalen van agressie, incl. subschalen (zoals verbaal, fysiek, tegen zichzelf of tegen anderen) met een MOAS-systeem. Tijd en groep blijken verschil te maken bij het voorkomen van geweld. Bij een terugval is er een verhoogd risico (toenemend in tijd). De verdere voorspelbaarheid wordt nog onderzocht.

Opmerkingen uit de zaal: “In de UK worden mensen ontslagen uit de psychiatrie als de agressie afgenomen is. En in de UK duurt een gemiddelde opname slechts 4 weken, en in de US ca 10 dagen”.

In het uitzonderlijke Griekenland zijn maar heel weinig isoleercellen te vinden. Die zijn er gewoon niet. Traditioneel was er altijd al een lage bezetting aan verplegend personeel. Het is een gewoonte dat familie aanwezig blijft bij de opname en deel uitmaakt van het herstelproces. De familie wordt echt zelden weggestuurd van de afdeling en een opname duurt vaak kort.

P. Lepping gaf daarna een heldere vergelijking van data uit Duitsland, Zwitserland en de UK over de afdelingsveiligheid volgens de hulpverleners. Daaruit bleek opvallend genoeg dat het aantal teamleden geen significante invloed heeft op het aantal dwangtoepassingen, maar dat een Crisisteam, trainingen en skills veel meer uitkomst bieden.

 

De derde workshop over het terugdringen van separaties en dwang was ook heel inspirerend. Kathleen Delaney (Chicago, USA) vertelde over hoe er op een (zware) kinder-/ jeugdpsychiatrische afdeling de gevoeligheid van het kind voorop wordt gezet. Angst en stress belemmeren de informatieverwerking en dan is communicatie niet mogelijk, en kan er niet ge-de-escaleert worden. (toegelicht met plaatjes van scans van hersenactiviteiten die elkaar uitsluiten). Het herstel van het gevoel van veiligheid is dan het belangrijkste (het verminderen van onrust en stimuleren van zelfbeheersing), en daarvoor zijn een aantal richtlijnen ontwikkeld, zoals aansluiten op verwachtingspatronen (causaal, cognitief), een positieve toon, stimuleren van de zelfcontrole door feedback (stress-response), bieden van duidelijkheid en voorspelbaarheid (tolerantie in consistente structuur), voorzichtige overgangen, en het maken van emotionele “contactpunten” . Een uitbarsting wordt nu gezien als een zoektocht naar het juiste contactpunt en daardoor wordt er veel begripvoller en meer ondersteunend gehandeld.

Ook bij Kibble, jongens-opvang in Schotland wordt sinds 2002 gewerkt aan het terugdringen van dwang. Hulpverleners weten vaak niet wat er van ze verwacht wordt in een crisis situatie met verantwoordelijkheden, morele plichten en ethische vragen. Ze proberen het wel goed te doen, maar het lukt vaak niet. Er was wel een jaarlijkse 2-daagse cursus voor agressie-hantering, maar dat had weinig invloed. Daarna ging de praktijk weer onveranderd door. Het was/is echt een cultuur probleem. Er is toewijding, focus en leiding nodig voor een organisatorische verandering. De manager is daarbij een soort continue trainer van het proces, met een eigen programma in een voor iedereen begrijpelijke taal. Het doel is openheid, vertrouwen, rust, comfort en inclusie, een focus op de-escalatie, skills om om te gaan met agressie, en een positieve ethos

Joan Mackenzie (Glasgow, UK) sloot met haar presentatie “shifting culture” naadloos aan op die van haar voorgangers. Het organiseren van een (verbeter) programma verliep via trainingen en cursussen, het ontwikkelen van een monitoring-team, een opfris-programma en een BILD-accreditatie van het kernprogramma Safe Crisis Management (SCM). Crisistraining is de kern van psychiatrische hulpverlening. De negatieve spiraal moet gestopt worden en er dient een verschuiving te zijn van controle naar zorg

Laura Steckley (Glasgow, school of social work) sloot meer filosofisch aan bij haar eerste voorgangster over gevoeligheid bij kinderen. Luisteren naar het kind, en duidelijkheid over de noodzaak van ingrijpen is erg belangrijk voor kinderen. Ingrijpen, als praten niet meer gaat,  geeft veel hulpverleners gevoelens van schuld en mislukking. Soms vinden kinderen het echter ook terecht en acceptabel. “Emotional holding” is gerelateerd aan het vasthouden van een kind zoals in de babytijd, en het absorberen en reflecteren van gevoel. Gevoelige aanrakingen versus de steriliteit van onze samenleving.  En “therapeutic containment” (beheersing) is metaforisch bedoeld als waarbij hulpverleners absorberend moeten zijn om een vertaalslag te maken. (Bijvoorbeeld het vertalen van agitatie bij jongeren naar het gedrag van een jong kind dat huilend naar zijn moeder gaat bij een behoefte) Pijn-gerelateerd-gedrag is een antwoord op een behoefte. De filosofie van Holding en Containing kan helpen om bij pijnlijke emoties een groter begrip van persoonlijke reacties te krijgen, om het onder woorden te kunnen brengen en hanteerbaar te maken.

 

Tenslotte ging de laatste workshop over “Coercive measurements”, waarbij Open Area Seclusion uit Noorwegen beschreven werd. De Noren geven qua dwang de voorkeur aan fixatie, en geen separatie, want “een patient laat je niet alleen” is de algemene opvatting.
 

Vanuit Duitsland werd een studie naar de relatie tussen geslacht en geweld met psychiatrische achtergrond gepresenteerd, waarbij als enige conclusie kon worden gevonden dat vrouwen vaker naar suïcidaliteit bleken te neigen, en mannen naar externe agressie. Vrij beperkt dus.

Daarna werd mijn congresdag afgesloten met een presentatie van Jon Snorrason uit/over IJsland (met 300.000 inwoners), waar geen isoleercellen en mechanische dwangmaatregelen zijn en waar bijna iedereen elkaar wel kent (of viavia). Er zijn niet veel geschreven regels, het gaat allemaal traditioneel. Het gedrag (en niet de diagnose) is bepalend bij een opname. De patiënten hebben hun volledige bewegingsvrijheid, behalve die op de acute-crisis-opname-afdeling. Er zijn geen uitgebreide risico-onderzoeken en er is een tekort aan verplegers. Er wordt wel ingegrepen met fysieke dwang (houdgrepen) en medicatie, maar 83% van de clienten is tevreden na de behandeling. Het doel is de “observatie/behandeling” zo kort mogelijk te houden. Een positieve attitude, warmte en betrokkenheid zijn daarvoor nodig.

Hij verwees naar Florence Nightingale:  Observation is not only for safety, but also to increase health and comfort. En hij vertelde dat er vroeger wel separeercellen waren in IJsland, maar dat de professor langs was gekomen om alle sleutels op te halen en weg te gooien!!! Wat een goed idee!!

Een reactie uit de zaal: “ Wat doe je dan als iemand dronken en gewelddadig is?”

IJsland is als een groot dorp, mensen kennen elkaar en denken: dit kan de vriend van een vriend zijn. Er is een mentaliteit van respect. Een Deense doktor die er eens op bezoek kwam suggereerde dat het feit dat IJsland een eiland is, op zichzelf aangewezen, en daarom wellicht goed in compromissen sluiten.

 

Een mooi verhaal om deze veel te lange dag mee af te sluiten :)

 
     
  dag 3 - zaterdag 27 oktober 2007  
 

Ten eerste heb ik mij zaterdag een beetje slaap gegund en gekozen voor reizen met korting na 9 uur (anders werd het ook  te duur) Ik was dus pas rond 11 uur in de Meervaart in Amsterdam. De eerste twee keynotes (lezingen) heb ik daardoor gemist, maar ik wist vooraf dat het over medicijnen zou gaan (al mi slecht alternatief voor separatie en dwang). De anti-agressieve werking van medicijnen doet me meteen denken aan de “blijheid”van Prozac enz..Nepgevoel, en als je echt kwaad bent, dan wil je geen spuitje, dan wil je het probleem oplossen, het liefst met een goede oplossing, bijv. uitpraten. Ik heb dus gekozen om die workshops over medicijnen over te slaan.

Daarna kwam dr (prof) Wanda Mohr, (USA, newark) en zij gaf een lezing over de ethische kanten van dwang in de psychiatrie, onder de titel “ Out damn spot”. Ze benoemde 4 kernstrategieen voor ethische hulpverlening, die ze vertaalde naar dwangtoepassingen.:

1 Weldoen: weldoen betekent preventie of wegnemen van gevaar en welzijn stimuleren, de maatstaven van “weldoen” zijn nog niet bekend/bewezen. Zeker de therapeutische aspecten van dwang zijn nooit werkelijk onderzocht. Voor weldoen heeft men Best Practices nodig. 

2 Niet Schaden: niet schaden betekent dat de patient geen schade ondervindt van de behandeling, dat het de situatie niet verergerd. De maatstaf is daarbij dat de patient dus niet doodgaat (wat wel voorkomt bij dwangtoepassing, zoals verstikking, hartstilstand enz), en ook dat er geen pijn of lijden wordt toegebracht, en geen inbreuk of onthouding van rechten wordt gepleegd. De (dodelijke) slachtoffers van dwangtoepassing worden pas sinds 1980 vernoemd in de literatuur (in verkapte termen). Hierbij ziet men heel duidelijk dat Taal een grote rol speelt (agressieve client ipv, boosheid). Door het stigmatiserende label van psychische klachten lijkt men het normaal te vinden dat er patiënten (over)lijden.

3 Autonomie: autonomie is individuele vrijheid en het recht op zelfbeschikking, het betekent ook: geen dwang en op het eigen verzoek van de client (en/of familie). Zeker in Amerika (en het westen) is autonomie een belangrijk punt. Er zijn geen maatstaven voor, want autonomie is geen kennis of vaardigheid, maar een uitoefening / “omgaan met”. Ook hier zien we weer een eufemistisch jargon: escorteren, therapeutische houdgrepen enz, als mooie verpakking voor verschrikkelijke taferelen. De maatstaven voor autonomie worden in de psychiatrie dikwijls (onterecht) aangegeven als “compliance”: meegaandheid, inwilliging en aanpassing. Als men niet vrijwillig meegaat, wordt men dikwijls gedwongen (onder het mom dat men zal leren om “de juiste keuze” te maken, en het zo de autonomie beschermd) en dit getuigt van een flinke arrogante  top-down attitude.

4 Rechtvaandigheid: rechtvaardigheid betekent eerlijk, gepast en wederkerig op het gebied van “kosten en baten”. De morele maat is hier eigenlijk helemaal zoek. A. Psychiatrie met een winstoogpunt leidt tot bezuinigingen en lagere kwaliteit van de zorg. B. De teams zijn slecht opgeleid voor het doen van een van de zwaarste beroepen. C. Er is geen wetenschap mbt de-escalatie en gepaste interventie. In veel boeken is geen aandacht voor dwang (in de huidige schoolboeken voor verpleegkundigen slechts 2 zinnen!!!) Er zijn geen maatstaven voor het meten van deze onmogelijkheden, en de vicieuze cirkels waarvan de client steeds de dupe wordt. We zitten met een onjuist systeem (dat zelfs dodelijk kan zijn: 54 dode kinderen in 10 jaar dwangtoepassing), en in deze complexe situatie is een alternatief nodig. Het verzwijgen en niet erkennen van de morele problemen geeft “vieze handen”.

Dus de tips zijn: De morele problemen mbt dwangtoepassing niet langer verzwijgen, maar onderzoeken, de factoren identificeren en interventies ontwikkelen. Taal speelt een grote rol bij de benodigde cultuurverandering. (gelijkwaardigheid, begrip en geen “mooie verpakking”). En wat is er gebeurt met…(de functionele analyse)?? 

Dr Wanda Mohr sloot af met een citaat van Ghandi: You must be the change that you wish to see in this world.

Daarna gaf Prof Stål Bjørkly (Noorwegen) een lezing over mensen met Asperger Syndroom en de risico’s op geweld. Hij sprak over frustraties en “triggers” en maakte een vergelijking met psychopathisch geweld, waarbij ook duidelijke verschillen naar voren kwamen. Zijn studie gaf echter geen bewijs over ethische gepaste behandeling, vanwege een gebrek aan gegevens in de literatuur. De literatuur is vaak gekleurd, onvolledig, niet waarheidsgetrouw en niet conform de dagelijkse praktijk. Er is daarom geen duidelijkheid over hoe te behandelen, en men kan slechts proberen elk individu te helpen omgaan met het reguleren van sociale interacties.

Tenslotte gaf Prof. Henk Nijman (Nijmegen), een van de organisatoren van het congres, een zeer interessante lezing over voedingssupplementen. De anti-agressieve efffecten worden doorgaans gezocht in psychofarmaceutische middelen, zoals eltropazine en triptanen. Maar de relatie tussen voeding en psychisch welzijn schijnt NOOIT EERDER ONDERZOCHT te zijn, terwijl de link tussen voeding en lichamelijke gezondheid onbetwist is, en psychisch welzijn ook verband houdt met lichamelijk welzijn. De veronderstelling dat voeding en geestelijk welzijn gerelateerd zijn is men aan het onderzoeken en lijkt onweerlegbaar.

Bijvoorbeeld de link tussen de consumptie van Omega 3 vetzuren uit zeeproducten en het voorkomen van agressie geeft een interessant beeld. In gebieden waar men minder zeevoedsel eet is het aantal moorden en geweldsincidenten vaak hoger. Die curve kwam ook terug als men de zeevoedsel consumptie afzet tegen het aantal bipolaire klachten, en ook tav hartstilstanden. Onderzoeken lijken zeer positieve resultaten te geven, en geven aanknopingspunten voor preventie. Een onderzoek van Gesch et al toonde met een dubbelblind onderzoek aan dat in een gevangenis 27% minder agressie was bij het verstrekken van voedingssupplementen met oliën en mineralen (Magnesium is ook veelbelovend). Een reductie van 27% is enorm!! Door de voedingssupplementen was ook de lichamelijke gezondheid beter en er waren geen schadelijke bijwerkingen en het algemene gevoel was ook beter.

Naast de psychopathologische eigenschappen van de client, speelt ook de omgeving een rol bij agressie, zoals de oorspronkelijke leefomgeving, de samenstelling van de afdeling en de onderlinge communicatie. Zeker bij onvrijwillige behandelingen en dwang is de agressie ook cognitief (met een reden) en zal voeding niet helpen. Hiervoor is een strategie nodig, en onderzoek en evaluatie. Het is belangrijk om variabele factoren te onderzoeken, en niet de statische, onveranderbare aspecten zoals geslacht, leeftijd enz. om een verschuiving van voorspelling tot preventie te maken. De omgeving, afdeling en communicatie zijn variabelen.

Vaak zien we dat er pas NA een zwaar incident een training in het omgaan met agressie wordt gegeven, en dat heeft vaak weinig effect (niet structureel). Het enkel registreren van het aantal incidenten geeft bovendien geen inzicht in de ernst en aard van de schade.

In veel gebieden heeft men een eigen omgang met agressie en geweld, variërend van netbedden, isoleercellen en fixatie (vastbinden), tot Animal Assisted Activities (met honden). Het is belangrijk om te leren hoe en waarom landen een bepaalde voorkeur hebben voor een bepaalde benadering.

Het zoeken naar strategieën voor dwang reductie beslaat dus: het zoeken naar “conventionele medicatie”, het zoeken naar potentiele voedingsmiddelen, het onderzoeken van opleidingen en trainingen van hulpverleners, het delen van kennis omtrent risico analyses, en het verschuiven van voorspellen naar preventie, en het onderzoeken van de onderlinge culturele verschillen in dwangtoepassingen.

Ik vond dit een geweldige lezing!!

Bij het nawoord werden de aanwezige clienten bedankt (Vicky van ENUSP en ik). Het was de eerste keer dat er clienten aanwezig waren bij dit congres. Ook werd beloofd dat bij het volgende (6e) European Congres on Violence in Clinical Psychiatry van 22-24 oktober 2009 in Stockholm Zweden, meer clienten betrokken zouden worden. Mijn tip over clientenparticipatie via duo-presentaties (met een professional en een ervaringsdeskundige) is positief ontvangen en ik hoop dat dat bij het volgende congres ook ingevoerd wordt, om het perspectief te verbreden, en direct een discussie te beginnen.

 

Al met al was het zeer interessant geweest, en heb ik er veel aan gehad. Het is fijn om te weten dat er zoveel mensen betrokken zijn, en hun best doen om dwang te verminderen. Het was erg interessant om zoveel verschillende visies en strategien te horen. Erg hoopgevend.

En nu sta ik ook nog op de voorpagina van de Psy, en een interview van 4 pagina’s in het midden. Het gaat allemaal erg hard zo. TV, congressen, actes en interviews. Het is wel kicken